様式第6号(第24条関係)
　	館長	係長	係	
	　	　	　	
図書館施設(設備)使用許可書

受付日　　　　年　　月　　日
許可日　　　　年　　月　　日

　　　　団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　(　　)　　　　　　　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり申請を許可いたします。

鹿嶋市立中央図書館長　　　　　　　　　　印	
使用目的
(集会の名称等)	　	
使用日時	　　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　時　　分まで	
使用室名	　	
参加予定者	名	使用当日の連絡者名	　	
使用責任者	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　)	
使用備品名と数量