様式第8号(第29条関係)
　	館長	係長	係	
	　	　	　	
図書館資料受贈(受託)証

受付日　　　　年　　月　　日
受託日　　　　年　　月　　日

　　　　申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　電話番号　　　　　　　　　　(　　)　　　　　　　　　　　
　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　貴殿から寄贈，寄託のあった次の資料を確かに受け入れました。

鹿嶋市立中央図書館長　　　　　　　　　　印	
資料名	数	備考	
　	　	　	
受託期間	　　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　　　時　　分から
　　　　　　年　　月　　日(　曜日)午　　　　時　　分まで