様式第5号(第2条関係)

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　鹿嶋市教育委員会　様

同意書

　私の所有(占有，保持)する下記の文化財を，貴委員会が鹿嶋市指定文化財に指定することに同意します。
記

　1　名称及び数

　2　所在地