様式第6号(第3条関係)
(表)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(裏)

　　記号番号	　	　	
		　	所有者	住所	所在地	変更年月日	備考	　	
割印	指定書			　	　	　	　	　		
　									

(特記すべき事項)

　鹿嶋市文化財保護条例第4条の規定により鹿嶋市指定有形文化財(無形文化財，民俗文化財，史跡名勝天然記念物)に指定する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市教育委員会　印									

　注意

1　指定が解除になったときは，この指定書を鹿嶋市教育委員会に返付しなければならない。
2　次の場合は，この指定書を添えて届け出なければならない。
　(1)　所有者が変更したとき。
　(2)　所有者がその氏名若しくは名称又は住所を変更したとき。
　(3)　所在の場所を変更したとき。
3　この指定書は，汚損しないよう大切に保存すること。