様式第1号(第3条関係)

鹿嶋市総合福祉センター施設使用許可申請書

　鹿嶋市長　　　　　　様

年　　月　　日
申請者	住所
団体名及び氏名
電話　　　　　　　　(　　)	
使用責任者	住所
団体名及び氏名
電話　　　　　　　　(　　)	
使用する施設の名称及び室名等	　	
使用目的及び内容	　	
使用日時	　　　　月　　日　　時　　分～　　時　　分	
使用人員及び区分	老人　　　　　人
身障者　　　　人
一般　　　　　人　　　　　　　　　　　　合計　　　　人	
使用する器具・物品	　	
入湯の有無	有　　　　無	
備考	　	
使用許可年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	

備考　指定管理者に管理を行わせる老人福祉センター及びシルバーワークプラザの場合にあっては，この様式中「鹿嶋市長」とあるのは，「指定管理者」とする。