様式第2号(第3条関係)

鹿嶋市総合福祉センター個人使用許可申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話　　(　　)　　　　
使用期間	年　　　月　　　日から　
年　　　月　　　日まで　	訓練相談項目	1　就労支援(作業訓練を含む。)
2　生活・療育訓練
3　機能回復訓練
4　各種相談	
使用者	住所	鹿嶋市	備考	
	氏名	　		
	生年月日	　		
	在籍している学校等の名称	　		
障害の状況	手帳番号	　		
	等級	　		
	交付年月日	　		
	障害名