様式第5号(第4条関係)

鹿嶋市総合福祉センター個人使用許可書

年　　月　　日
　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　印

　下記のとおり，鹿嶋市総合福祉センターの使用を許可します。

記
使用期間	年　　　　　月　　　　　日から
年　　　　　月　　　　　日まで	
使用者	住所	
	氏名	
	生年月日　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日生	
訓練相談項目	1　就労支援(作業訓練を含む。)
2　生活・療育訓練
3　機能回復訓練
4　各種相談	
備考