様式第1号(第3条，第5条関係)

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申出者　氏名　　　　　　　　　　　
TEL　(　　　　)　　　　　

ホームヘルパー派遣申出書

　次によりホームヘルパーを派遣されるようお願いします。

　1　派遣を必要とする者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　男・女

　2　派遣を希望する理由
　　　本人の身体状況
　　　家庭の状況(介護者の状況等)

　3　希望する世話の程度
　　　1週当たりの派遣回数　　　　　　　回
　　　1回当たりの派遣時間数　　　　　時間
　　　希望する派遣サービスの内容
　　　　　・身体の介護に関すること(　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　・家事に関すること(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　　・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

　4　世帯員の状況
氏名	派遣を受ける者との続柄	生年月日	性別	職業	前年所得税の課税額	備考	
　	　	　	　	　	　	　	
　＜住所案内図＞