様式第2号(第4条，第5条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

ホームヘルパー派遣決定(変更)通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申出のあったホームヘルパーの派遣について次のとおり決定(変更)したので通知します。

記

　1　派遣対象者氏名

　2　派遣開始期日　　　　　　年　　月　　日から

　3　サービスの程度
　　(1)　1週当たりの派遣回数　　　　　　　回
　　(2)　1回当たりの派遣時間数　　　　　時間
　　(3)　サービスの内容

　4　費用負担区分