様式第4号(第7条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

ホームヘルパー派遣廃止(停止)決定通知書

　　　　　年　　月　　日付　　　第　　号で決定しましたホームヘルパーの派遣につい
ては，下記の理由により派遣	廃止
停止	するので通知します。	

記

　1　派遣対象者の氏名

　2　廃止の期日
　　　　　　　　年　　月　　日

　3　停止の期間
　　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　年　　月　　日まで

　4　廃止(停止)の理由