様式第5号(第8条関係)
ホームヘルパー活動記録票
訪問日　　年　　月　日(　　)
訪問対象者名　　　　　　　　　　確認印	ヘルパー名　　　　　　　　　　印	
サービス内容	【1　身体の介護に関すること。】	
	　ア　食事の介護	9：00	
	　イ　排泄の介護	
	　ウ　衣類着脱の介護	30	
	　エ　入浴の介護	
	　オ　身体の清拭，洗髪	10：00	
	　カ　通院等の介助その他必要な身体の介護	
	　	30	
	【2　家事に関すること。】	
	　ア　調理	11：00	
	　イ　衣類の洗濯，補修	
	　ウ　住居等の掃除，整理整頓	30	
	　エ　生活必需品の買物	
	　オ　関係機関等の連絡	12：00	
	　カ　その他必要な家事	
	　	13：00	
	【3　相談，助言に関すること。】	
	　ア　生活，身上，介護に関する相談，助言	30	
	　イ　住宅改良に関する相談，助言	
	　ウ　その他必要な相談及び助言指導	14：00	
	　	
	【所　　感】	30	
	　	
	　	15：00	
	　	
	　	30	
	　	
	　	16：00	
	　	
	　	30	
	　	
	　	17：00	
	　	
	　	
	　	
訪問時間	　	　	
時　　分～　　時　　分

(合計　　時間　　分)			
	事務局長	係