様式第6号(第9条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

ホームヘルパー派遣費用負担金納入通知書

　　　　　年　　月　　日付け第　　号で決定した	老人
身体障害者
心身障害児	ホームヘルパーの派	
遣にかかる　　月分費用負担について，次のとおり決定したので，別添の納入通知書により納付してください。

記

　1　派遣対象者氏名

　2　派遣時間数　　　　　　　　　　　　時間

　3　費用負担金　　　　　　　　　　　　円

派遣時間数	1時間当たりの利用者負担額	費用負担金	
時間	円	円