様式第2号(第2条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

行旅病人等引取解除通知書

　このことについて，鹿嶋市行旅病人及び行旅死亡人取扱規則第2条第2項の規定により次のとおり通知する。
被救護者区分	行旅病人，行旅病人の同伴者，行旅死亡人の同伴者	
本籍(国籍)現住所	本籍(国籍)
現住所	
氏名，性別，年齢，職業	氏名　　　　　　　　　　　　　性別
年齢　　　　　　　　　　　　　職業	
解除理由	　	
備考