様式第3号(第3条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

行旅病人及び行旅死亡人等引取協力依頼通知書

　このことについて，鹿嶋市行旅病人及び行旅死亡人取扱規則第3条の規定により次のとおり通知する。
被救護者区分	行旅病人，行旅病人の同伴者，行旅死亡人の同伴者	
本籍(国籍)現住所	本籍(国籍)
現住所	
氏名，性別，年齢，職業	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　性別
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　職業	
救護開始年月日	年　　月　　日	
病症及び救護の方法	　	
本人の救護費用弁償能力の有無	有　　　　　無	
備考