様式第4号(第8条関係)
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　
　　　　　　　　様
　
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印
　
費用弁償請求書
　
　　一　金　　　　　　　　　　円也
　
　　上記金額を鹿嶋市行旅病人及び行旅死亡人取扱規則第8条の規定により次のとおり通知する。
　
　
　1　行旅病人及び行旅死亡人氏名，年齢，性別
　　氏名
　　年齢　　　　　　　　　　　　　　歳
　　性別　　　　　　　　　　　　男・女
　
　2　納入期限
　　　　　　年　　月　　日