様式第7号(第11条関係)
　
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　様
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印
行旅死亡人引取通知書
　　このことについて，鹿嶋市行旅病人及び行旅死亡人取扱規則第11条の規定により次のとおり通知する。
本籍(国籍)現住所	本籍(国籍)
現住所	
氏名，性別，年齢，職業	氏名
年齢	性別
職業	
死亡年月日	年　　月　　日	
死因	　	
人相，着衣，特徴	　	
遺留金品(有価証券，現金，品名等)	　	
死亡までの経過及び死体の処置	　	
遺留金品で取扱費用に充当した金額	　	
扶養義務者(同居の親族を含む。)の住所及び費用能力の有無	現住所

氏名	

有・無	
備考