様式第6号(第12条関係)
繰上償還申出書
　
　　下記のとおり災害援護資金の繰上償還を行います。
　
　　　　　　年　　月　　日
　
借受人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
　
　　鹿嶋市長　　　　様
　
記
　
　貸付番号
　借受人氏名
　貸付けを受けた日
　貸付けを受けた金額
　償還期限
　償還金額
　償還未済額
　繰上償還をする日
　繰上償還金額