様式第16号(第17条関係)
氏名等変更届
貸付番号	　	
借受人	氏名	　	住所	　	
連帯保証人	氏名	　	住所	　	
○で囲むこと
1　住所変更
2　改姓又は改名
3　死亡又は行方不明
4　その他	(異動の内容)

	
　災害援護資金を借用中のところ，上記のとおり異動いたしましたのでお届けいたします。

　　　　　　年　　月　　日

借受人(又は同居の親族)　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
連帯保証人　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　鹿嶋市長　　　　様