様式第1号(第2条関係)
面接記録票	受付番号	　	
　
面接	年　月　日	所長	　	次長	　	課長	　	副参事	　	補佐	　	係長	　	係員	　	面接者	　	
来訪者氏名	　	住所	　	要保護者との関係	　	
保護を要する者	氏名	M・T・S　年　月　日(　歳)	国籍	　	外人登録番号	　	
	住所	鹿嶋市	TEL	(　　)	
	本籍地	　	
世帯構成(不在者は備考欄へ)	氏名	続柄	性別	年齢	職業(学年)	収入	備考	
	1	　	世帯主	男・女	　	　	　	　	
	2	　	　	男・女	　	　	　	　	
	3	　	　	男・女	　	　	　	　	
	4	　	　	男・女	　	　	　	　	
	5	　	　	男・女	　	　	　	　	
	6	　	　	男・女	　	　	　	　	
	7	　	　	男・女	　	　	　	　	
相談内容	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
最近の生活状況等	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
保護歴	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
(　　　　　　　福祉)
　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日
(　　　　　　　福祉)	摘要