様式第23号(第9条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市福祉事務所長　　　　　　　　　

要援護者入所退所依頼(連絡)について

　下記のとおり生活保護法により貴所に(から)入(退)所願いたく(させられたく)依頼(連絡)します。
　ついては，結果を別紙により通知して下さい。

記
要援護者氏名	　	
生年月日	　	性別	男・女	
本人に関する参考事項	
世帯主氏名	　	続柄	　	職業	　	
住所	　	
本籍地	　	
学歴	　	特殊技能	　	
援護の種類	　	
入(退)所予定年月日