様式第11号(第9条関係)
認定番号第　　　　号	鹿嶋市交通遺児奨学年金支給台帳	申請	　年　　月　　日	
		認定	　年　　月　　日	
受給者	氏名	　	住所	　鹿嶋市　　　　　　　　　　番地	被災者	父

母

事故種別

事故発生

　　　・　　・	
	生年月日	　					
				(　　年　　月　　日変更)　
　鹿嶋市			
	変更	年　　月　　日					
	氏名	　	年金の額	人　　　　　　　　　円			
	生年月日	　	改定額	人　　　　　　　　　円			
対象遺児	氏名	続柄	生年月日	該当年月	非該当予定年月	非該当年月	非該当理由	備考	
	　	　	・　・	　	　	　	　	　	
	　	　	・　・	　	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　	　		
	　	　	・　・	　	　	　	　		
摘要