様式第4号(第2条関係)
措置費支給台帳
ケース番号
第　　　　号	被措置者氏名　	施設名
養護受託者名	
月別	生活費	被服費	病弱加算	期末加算	冬期加算	事務費	合計	備考	
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	

移送費	　	　	　	
支給月日	金額	備考	合計	　	　	
　	　	　	葬祭費