様式第5号(第2条関係)
(表)
年度分費用徴収台帳
(被措置者分)	
被措置者氏名	男・女	生年月日	　	
扶養義務者氏名	続柄	入所前住所	　	
施設名等	　	施設等所在地	　	
階層区分	費用徴収額	摘要	
調定	収入	督促状況	
月別	年月日	金額	年月日	金額	未済額	督促状発行年月日	納入期限	契印	
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	

(裏)
(扶養義務者分)	
扶養義務者氏名	男・女	生年月日	　	
住所	　	(　年　月　日変更)	
階層区分	費用徴収額	摘要	(本人分との調整内容等)	
調定	収入	督促状況	
月別	年月日	金額	年月日	金額	未済額	督促状発行年月日	納入期限	契印	
4月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
5月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
6月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
7月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
8月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
9月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
10月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
11月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
12月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
1月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
2月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
3月分	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	
備考