様式第13号(第4条関係)
養護受託者調査表
申出者	氏名	年　　　　月　　　　日生男・女	
	住所	　	
	本籍	　	
本人及び家族の状況	
隣人等の評判	
生計の状況(月平均収入支出)	
住居の状況	老人が起居する部屋の状況	採光(適・否)
通風(適・否)
日あたり(適・否)
採暖(適・否)	
本人及び家族の養護受託についての理解及び熱意	
その他