様式第17号(第5条関係)
入所依頼書

第　　　　　号
年　　月　　日
　
　　　　　　　　様
　
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条の規定に基づき，次の者の貴施設への入所を依頼します。	
氏名

年　　月　　日生　男・女	
住所
	
心身の状況
	
生活の状況
	
措置開始予定年月日
	
世帯の状況	世帯主氏名
年　　月　　日生　男・女	
	家族等の状況
	
	生活の状況
	
費用	措置費

円	内訳	生活費　円	費　　　　円	
			事務費　円	費　　　　円