様式第18号(第5条関係)
養護委託書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条の規定に基づき，次の者の養護を依頼します。

1　委託する老人

　　氏名　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生　男・女

　　住所

　　本人の状況

2　委託開始予定年月日　　　　　　　　　　年　　月　　日

3　委託費として交付する金額　　　　　　　毎月　　　　　　円
　(1)　12月については，期末加算として　　　　　　　　　円加算する。
　(2)　11月から翌年3月までについては，冬季加算として　　　　　　円加算する
　(3)　4月については，被服費加算として　　　　　　円加算する。

4　注意すべき事項
　(1)　委託を受けた老人については，深い理解と愛情を持って養護老人の福祉を高めようとすること。
　(2)　老人の食事については，カロリー及びたんぱく質，脂肪等栄養に注意して変化に富んだものを給食とすること。
　(3)　老人の意に反して仕事を強制してはならないこと。
　(4)　委託費は毎月7日までに請求し，翌月7日までに精算すること。
　(5)　老人が病気により医療機関の診察を受けるなど特別な事情が生じた場合は市長に届けること。

5　その他
　(1)　委託者又は老人が相互の関係において損害を被った場合，市長はその賠償の責めを負わないこと。
　(2)　市長が老人の養護について必要な指導をしたときは，これに従わなければならないこと。