様式第20号(第5条関係)
入所解除通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　貴老人ホームに設置を委託した次の者の措置を解除したので通知します。	
　	1　被措置者
　　氏名
　　生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日　　　男・女	　	
	2　措置解除日

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日		
	
3　措置解除の理由