様式第22号(第6条関係)
葬祭依頼書
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　老人福祉法第11条第2項の規定により次の者に対する葬祭を依頼します。	
1　死亡被措置者
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　男・女
　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
2　死亡年月日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	
3　死亡原因	
4　葬祭委託費

円	
5　委託理由