様式第1号(第6条関係)
入所判定委員会判定結果報告書
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

入所判定委員会	
開催年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
開催場所	　	
出席者職氏名	　	
判定対象者氏名	　	
判定結果	別添「老人ホーム入所判定審査票」のとおり	
摘要