様式第7号(第19条関係)
国民健康保険届出期間経過理由書	
届出の種類	取得届・喪失届・変更届・　　届	
被保険者証	記号	　	番号	　	
事実発生年月日	年　　月　　日	届出年月日	年　　月　　日	
届出期間満了日	年　　月　　日	経過日数	日	
理由	
　上記のとおり申述べます。
　　　　　　年　　月　　日

世帯主　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　鹿嶋市長　　　　様	
処理てんまつ