様式第16号(第35条関係)
国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	
証明書発行番号	減額
免除
徴収猶予	第　　　　　号	被保険者証	記号	番号	
療養の給付を受ける者	氏名	　	男・女	世帯主との続柄	　	
	生年月日	年　　　月　　　日				
世帯主	住所	　	
	氏名	　	
傷病名	　	発病又は負傷年月日	年　　月　　日	
減額
免除
徴収猶予	　　割合　　　　割　　　　期間　　　ヶ月	
　上記のとおり証明する。
　　　　　　年　　月　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印	
　注意事項
　　1　療養の給付を受ける際，この証明書を事前に当該保険医療機関等に提出して下さい。
　　2　保険医療機関等は，この証明書記載の割合に相当する額を，次の算式により一部負担金から差し引いた金額を徴収して下さい。
　　　　一部負担金－(一部負担金×上記減額割合)＝	窓口で徴収すべき一部負担金	
　　3　保険医療機関等は，診療報酬請求書を提出する際，請求明細書に，上記証明書の内容を記入して下さい。