様式第7号(第14条関係)
介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　
施設長　　　　　　　　　

　次の者が下記の施設	に入所
・
を退所	しましたので，連絡します。	

入所・退所年月日	年　　月　　日	

被保険者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	入所前住所	〒	
	退所後住所
＊1	〒	
	退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　　2　死亡　　　　3　その他	
　＊1　死亡退所の場合は記載不要

保険者名	鹿嶋市	保険者番号	0	8	2	2	2	2	

施設	名称	　	
	電話番号	　　　　　　(　　)	
	所在地	〒