様式第8号(第15条関係)
介護保険被保険者資格職権処理調査票　　　　　年　　月　　日作成
　	資格取得年月日	年　　月　　日	
被保険者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	被保険者氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　　(　　)　　　　　　　　	

調査内容	郵便物戻り	4月	5月	6月	7月	8月	9月	10月	11月	12月	1月	2月	3月	住民登録	
	被保険者証	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	有・無	
	通知書	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納付書	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	督促状	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	転出先　　　　　年　　月　　日　　転居・市外	呼出通知
年　　月　　日発生
年　　月　　日戻り	
		来所期限
年　　月　　日	
	調査経過	
未納	年度　　　期　から　　　　年度　　　期
年度　　　期　から　　　　年度　　　期
年度　　　期　から　　　　年度　　　期	最終納入	　　　　　　年度　　　期	

処理日　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
住民登録主管課連絡日　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　調査員氏名　　　　　　　　　
資格喪失日　　　　　　　　　　　年　　月　　日