様式第9号(第15条関係)

介護保険他市町村住所地特例者連絡票

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　

　次の者が本市所在の介護保険施設に転入しましたので，連絡します。
転入年月日	年　　月　　日	
入所年月日	年　　月　　日	

対象者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	転入前住所	〒	

入所した施設	名称	　	
	電話番号	　　　　　(　　)	
	所在地	〒