様式第11号(第15条関係)
介護保険住所地特例　　施設退所通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　

　次の者が施設を退所しましたので，通知します。
対象者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	退所後住所	〒	

退所年月日	　	転居・転出	

施設	名称	　	
	電話番号	　　　　　(　　)	
	所在地	〒