様式第13号(第15条関係)
介護保険他市町村住所地特例者名簿

年　　月　　日　　作成
対象者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	転入前住所	〒	

保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
保険者名	　	
転入年月日	　	転出年月日	　	

施設名称	施設所在地	入退所年月日	
　	〒

電話番号　　　　　(　　)	

入所日　　　・　　・

退所日　　　・　　・