様式第57号(第46条関係)

介護保険料減免・徴収猶予調書

被保険者	被保険者番号	0	0	0	0	0	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
			性別	男・女	
	住所	〒

電話番号　　　　(　　)　　　　　	
	申請理由	　	
	世帯状況	　	
災害の種類	火災・水害・その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
災害年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
被害程度	　	
減免計算月	　　　　　年　　　月　　　　～　　　　　年　　　月	
調定額	円	減免額	円(　　か月分保険料額)	
徴収猶予期間	　	
確認資料	罹災証明・被災者名簿・その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	

　　　　　　年　　月　　日

調査員氏名