様式第2号(第3条関係)
浄化槽清掃業許可証

指令第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった浄化槽清掃業について，下記のとおり許可する。	
氏名(代表者名)	　	
住所	事業所の所在地	　	
営業の区域	　	
許可期間	　	
許可条件