様式第2号(第4条関係)

(表)
墓所使用許可証

　	許可番号　第　　　　　号	
使用者	本籍
住所
氏名	
霊園名	
墓所の種類
　□自由墓所　　　　　　　　　　□規格墓所
墓所の位置

使用許可期間
　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで(30年)	
使用料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
備考	
　上記のとおり墓所の使用を許可します。

　　　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印

(裏)
埋蔵又は改葬に関する事項
死亡者氏名	埋蔵の区別(埋蔵，改葬)	埋蔵年月日	使用者との続柄	改葬年月日	届出者の氏名	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　備考
　　1　焼骨を埋蔵又は改葬しようとするときは，この使用許可証を提示して，上欄に記入を受けてください。
　　2　墓所の使用許可期間は，30年です。使用許可期間満了後も引き続き墓所を使用するときは，当該期間が満了の日の1箇月前から満了する日までの間に使用許可の更新を受けてください。
　　3　次のような場合には，必ず市長に届け出てください。
　　　(1)　使用者が氏名，本籍又は住所を変更したとき。
　　　(2)　この使用許可証を紛失し，又は汚損したとき。(再交付を受けることができます。)
　　　(3)　使用者が死亡したとき。
　　　(4)　使用者の死亡等により，使用者に代わって承継者が墓所を使用しようとするとき。
　　　(5)　墓所を使用しなくなったとき。
　　4　墓所は，その目的以外の用に供することはできません。
　　5　墓所の使用権を他に譲渡，転貸することはできません。
　　6　管理料は，指定の納付期限までに納付してください。
　　7　墓所に墓碑等を設置するときは，設備基準に従ってください。
　　8　墓所は，清潔に使用し，他に危険又は迷惑を及ぼさないようにしてください。
　　9　その他条例，規則の規定に従わないときは，許可を取り消されることがあります。