様式第2号(第5条関係)
第　　　　　号　
年　　月　　日　
火葬場使用許可書
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印	死亡者との続柄	　	
死亡者	本籍	　	
	住所	　	
	氏名	　	性別	□男　□女	
	出生年月日	□明・□大・□昭・□平　　　　　　　　年　　月　　日	
死因	□　法定伝染病　　　□　その他	
死亡の場所	　	
死亡年月日時	　　年　　月　　日	□午前
□午後	時　分　　□推定	
火葬(改葬)許可証	市・町・村　　　第　　　号	
火葬の場所	茨城県鹿嶋市大字棚木209番地　鹿嶋斎苑	
火葬の日時	　　年　　月　　日	午前
午後	時　　分	
鹿嶋斎苑使用施設，使用日時及び料金	
1	火葬	　	円	
2	□待合室	第1
第2
第3
第4	年　　月　　日	午前・午後　時から

午前・午後　時まで	円	
3	□式場	第1
第2
第1第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
4	□式場控室	第1
第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
5	□霊安室	第1
第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
納付日	年　　月　　日	合計	円	
減免申請　　　　　　　　　　　　　　□　有　　　　□　無
※　各施設の追加時間については斎苑事務所に御連絡ください。