様式第6号(第5条関係)
第　　　　　号
年　　月　　日
火葬場使用(身体の一部)許可書
鹿嶋市長　　　　　　　　　　印	
申請者	住所	　	電話	　	
	氏名	印	続柄	　	
事件本人	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	□明・□大・□昭・□平　　　　　年　　月　　日	
身体の一部の名称	□指　□手　□腕　□足　□その他(　　　)	
添付書類	□医師の証明書　　□その他(　　　　　　)	
火葬の場所	茨城県鹿嶋市大字棚木209番地　鹿嶋斎苑	
火葬の日時	年　　月　　日	午前
午後	時　　分	
鹿嶋斎苑使用施設，使用日時及び料金	
1	火葬	　	円	
2	□待合室	第1
第2
第3
第4	年　　月　　日	午前・午後　時から

午前・午後　時まで	円	
3	□式場	第1
第2
第1第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
4	□式場控室	第1
第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
5	□霊安室	第1
第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
納付日	年　　月　　日	合計	円	
減免申請　　　　　　　　　　　　　　□　有　　　　□　無	
　□にあてはまるものにレ印のしるしを付けてください。