様式第7号(第4条関係)
　	決裁	　	　	　	　	受付	：　　：	
						決裁	：　　：	
第　　　　　号　
年　　月　　日　
式場等使用許可申請書
　　鹿嶋市長　　　　様	
申請者	住所	　	
	氏名	印	電話	　	
使用目的	　	
使用人員	　	
使用区分，使用日時及び料金	
1	□待合室	第1
第2
第3
第4	年　　月　　日	午前・午後　時から

午前・午後　時まで	円	
2	□式場	第1
第2
第1第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
3	□式場控室	第1
第2	　　年　　月　　日　午前・午後　時から
　　年　　月　　日　午前・午後　時まで	円	
納付日	年　　月　　日	合計	円	
減免	□　有　　　　　　□　無	
　備考	
　□にあてはまるものにレ印のしるしを付けてください。