様式第13号(第11条関係)
火葬簿
整理番号	火葬月日	死亡者	申請者	火葬許可証交付番号	
	火葬時分	本籍・住所・氏名・死亡場所	氏名	性別	生年月日	死因	死亡・分娩年月時	住所・氏名・死亡者との続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
　	月　日
時　分	本籍	　	　	男･女･不	明治・大正
昭和・平成
　年　月　日	法定伝染病
その他
　ヶ月死産	死亡・分娩
　　年　月　日
午前・後　時　分	住所	　	
		住所	　						氏名		
		死亡場所	　						続柄		
注(1)　該当するものを○で囲むこと。