様式第4号(第4条関係)

年　　月　　日

代執行令書

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　様

茨城県鹿嶋市　　　　　　　　　
鹿嶋市長　　　　　　　　　印　

あき地等の所在地	鹿嶋市	
あき地等の地目・地積	地目	　	地積	m2	

　あなたの所有する上記の土地について，あき地に繁茂した雑草等の除去に関する条例に基づき，刈取除去の指導，措置命令などにより警告をしてきましたが，指定期限を経過しても，あなたにおいて何らの措置も講ぜられないので，同条例第5条第2項の規定により，下記のとおり行政代執行の処分を行います。

記

代執行の期日	年　　　月　　　日	
代執行の責任者	派遣する者	
代執行に要する費用	見積額(m2当　　　　　　円)×　　　　　m2＝　　　　　　円	
費用の納入方法	別に送付する納付命令書により納付されたい。