様式第4号(第6条関係)

認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書

年　　月　　日　　

　　鹿嶋市長　　　　様

登録されている認可地縁団体印鑑	　	認可地縁団体の名称	　	
		認可地縁団体の事務所の所在地	　	
　	　	　		(登録者の資格)
代表者等の氏名	(　　　　　　　　　)	
				代表者等の生年月日	年　　　月　　　日	
　				
		代表者等の住所	　	
　	枚数	枚	手数料	円	

　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書　　枚の交付を申請します。

申請者　　□本人　　住所
　　　　　□代理人　　氏名	
　(注意事項)
　1　この申請は本人が自ら手続きしてください。代理人によるときは，委任の旨を証する書面が必要です。
　2　資格(　　)の欄には，代表者，職務代行者，仮代表者，特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。