様式第1号(第3条関係)

農地法第3条第1項第7号の3の規定による農地等の権利移動届出書

年　　月　　日

　　鹿嶋市農業委員会会長　　　　様

届出者(譲受人・賃借人)　　　法人名・代表者氏名　　印
譲渡人(賃貸人)　　　　　　　氏名　(名称)　　　　印

　下記により農地(採草放牧地)の(に)　　　　　を　　　　　したいので農地法第3条第1項第7号の3及び同法施行規則第2条の2の規定によって届出ます。

記

　1　届出当事者の氏名(法人の名称，代表者の氏名)，住所(主たる事務所の所在地)，職業(業務内容)
当事者	氏名(法人の名称代表者の氏名)	住所(主たる事務所の所在地)	職業
(業務内容)	備考	
譲受人
(賃借人)	　	　	　	　	
譲渡人
(賃貸人)	　	　	　	　	
　2　届出しようとする土地の表示等
土地の所在	地目	面積
m2	利用状況	10アール当たりの普通収穫高	所有者
氏名
(法人の名称)	耕作(利用)者	備考	
市町村	大字	字	地番	登記簿	現況					氏名
(法人の名称)	利用権原		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	田	m2	畑	m2	採草放牧地	m2	合計	m2	

　3　権利を設定し，又は移転しようとする事由の詳細
　　ア　譲受(賃借)事由
　　イ　譲渡(賃貸)事由

　4　権利を設定し，又は移転しようとする契約の内容
契約期間
(年月)	対価の額
(10アール当たり)	土地の引渡時期
(　年　月　日)	賃貸借の契約期間
(　年　月　日～　年　月　日)	小作料
(年額　　　　千円)	水田裏作の場合
(始期　年　月　日から
終期　年　月　日まで)	
　	　	　	　	　	　	
　5　添付書類，その他参考となるべき事項
　　(1)　土地の登記簿謄本
　　(2)　登記名義人と届出者の異なる場合は，真正な権利者であることを証する書面
　　(3)　その他参考となるべき事項