様式(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　鹿嶋市農業委員会会長　　　　様
農業後継者媒酌人　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

婚姻成立報告書

　このたび，私の媒酌により，下記のとおり婚姻が成立したので報告いたします。

記

新郎の住所氏名
	　	父母との続柄	　	新郎の父母　氏名	　	
新婦の住所氏名
	　	父母との続柄	　	新婦の父母　氏名	　	
結婚式挙行年月日	年　　　　月　　　　日	
　上記報告書のとおり証明する。
　　　　鹿嶋市農業委員　　　　氏名　　　　　　　　　　印

決裁

	会長

	事務局長	係員

	経営規模	
				田	畑	その他	計	摘要	
承認

	　	　	　	　	　	　	　	　	
却下