様式第3号(第5条関係)

排水設備(除害施設)計画(変更)確認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました	排水設備
除害施設	計画(変更)を，下記のと	
おり確認したので通知します。
設置場所	鹿嶋市	
申請書受理年月日	年　　　月　　　日	
確認年月日・番号	年　　　月　　　日　第　　　　　　　号	
工事の種類	排水設備除害施設	□新設　□増設　□改築	
	水洗便所	□新設　□増設　□改築　□浄化槽切替	
指示事項	　	
　この書類は，工事の着手，検査等に必要なものですから，大切に保管してください。