様式第1号(第3条関係)

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

申請人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

船溜使用許可申請書
使用船溜	　	
使用する期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
使用する目的	　	
船舶	所有者名	　	
	名称	　	
	総トン数	　	
	大きさ	長さ　　　　　　幅	
	機関士名	　	
	進水年月日	　	
	登録年月日