様式第4号(第3条関係)
35センチメートル以上	　	
土地区画整理法による許可済	センチメートル以上	
許可年月日
番号	　年　　月　　日　　　第　　　　　　号		
建築主氏名	　		
敷地所有者氏名	　		
建築面積　　　　　　　　平方メートル	敷地面積　　　　　　　　平方メートル